In Vitro Fertilisation (IVF)

Sind die Eileiter so verändert, dass eine operative Korrektur wenig aussichtsreich erscheint, besteht eine Endometrioseerkrankung mit konsekutiv gestörtem Spermientransport, kann auch bei wiederholtem Follikelmonitoring keine Ovulation des reifen Eibläschens beobachtet und ist eine Fibrose der Eierstockshülle histologisch nachgewiesen oder blieben alle Maßnahmen der Behandlung auf natürlichem Weg erfolglos, sind dies Indikationen für die Durchführung einer Behandlung zur Befruchtung außerhalb des Körpers mittels In Vitro Fertilisation (IVF).

Bei der IVF werden unter Berücksichtigung des Monatszyklus Hormone (Gonadotropine) gespritzt. Hierzu dienen, je nach den zuvor im Rahmen der Diagnostik ermittelten hormonellen Problemen der Frau, verschiedene Protokolle. Grundsätzlich bestehen alle Protokolle aus der Stimulation der Eierstöcke zur Bildung mehrerer Eibläschen, der Unterdrückung der steuernden Regulation der Hypophyse, durch die ein Wachstum mehrerer Eibläschen verhindert würde und schließlich die Wiederherstellung des Vorgangs, der zum Eisprung führt (Auslösespritze).

Beim langen Agonistenprotokoll wird die Regulation der Hypophyse bereits im Vorzyklus ausgeschaltet, beim kurzen Agonistenprotokoll zu Beginn des Behandlungszyklus und beim Antagonistenprotokoll erst, sobald die größten Eibläschen auf über 13 mm Durchmesser herangewachsen sind. Zur Stimulation der Eierstöcke stehen heute Hormone (FSH, LH, HMG) zur Verfügung, die aus dem Urin von Frauen in ihren Wechseljahren gewonnen oder gentechnisch hergestellt wurden. Außerdem kann in Ausnahmefällen die Stimulation auch mit dem Antiöstrogen Clomifencitrat erfolgen. Die Auslösung des Eisprungs erfolgt je nach den zuvor verwendeten Medikamenten durch das Schwangerschaftshormon ß-HCG oder Gonadotropin-Releasing-Hormon.
Die Reifung kann mittels Ultraschall oder kombiniert mit Hormonmessungen im Blut überwacht werden. In der Regel wird versucht, einen „normalen“ zeitlichen Zyklusverlauf mit einer follikulären Reifung von 14 Tagen zu erreichen. Dies macht eine Überwachung des Eibläschenwachstums mittels Ultraschall in 2-3-tägigen Abständen nötig. Haben zumindest drei der Eibläschen einen ausreichenden Reifegrad entwickelt, wird der Eisprungvorgang medikamentös ausgelöst, damit sich die wandständig geborgene Eizelle löst. Dann muss innerhalb von 34-38 Stunden die Follikelpunktion erfolgen, da sonst die Eibläschen kollabieren und die Eizellen in die Bauchhöhle verloren werden.

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Follikelpunktion

Bei der Follikelpunktion werden Ultraschall gesteuert die Eierstöcke dargestellt und mittels Nadelpunktion die Flüssigkeit, die in den Eibläschen enthalten ist, abgesaugt. In dieser Flüssigkeit können dann im Labor unter mikroskopischer Betrachtung die Eizellen isoliert und in Zellkultur aufgenommen werden. In der Zellkultur werden die Eizellen mit ausreichend Spermien in Kontakt gebracht, damit der Vorgang der Befruchtung als Eigenleistung der Keimzellen erfolgen kann. Nach ca. 20 Stunden kann an den Eizellen die Kondensation der Chromosomen in zwei Vorkernen getrennt von väterlicher und mütterlicher Herkunft als frühestes Zeichen der Befruchtung beobachtet werden. Der Eingriff der Follikelpunktion erfolgt in Kurznarkose nüchtern als ambulanter Eingriff, erfordert eine Nachbeobachtung von 2 Stunden und löst Arbeitsunfähigkeit für einen Tag aus.

Der Eingriff hat ein sehr geringes Risiko von Verletzungen, Blutungen und Infektionen. Durch die hormonelle Behandlung im Rahmen der Stimulation zum polyfollikulären Wachstum der Eibläschen vergrößern sich vorübergehend die Eierstöcke und es treten höhere Konzentrationen an Sexualhormonen im Blut auf, als unter normalen physiologischen Bedingungen, verrgleichbar der Situation bei einer großen Ovarialzyste. Dies kann zu Bauchschmerzen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Gewichtszunahme, Wassereinlagerungen und einer erhöhten Gerinnbarkeit des Blutes und dadurch zur Thrombosegefahr im Sinne eines Überstimulationssyndrom (OHSS) führen. Treten diese Beschwerden mit zunehmender Stärke auf, so ist gegebenenfalls auch eine stationäre Behandlung erforderlich, da der Verlauf der Störung unbehandelt lebensgefährlich werden kann.

Ein OHSS kann verhindert bzw. effektiv behandelt werden durch die Wahl des geeigneten Stimulationsprotokolls, Analgetika, Flüssigkeits- und Eizweißzufuhr (ggf.per Infusionen), Gerinnungshemmung mittels nierdermolekularerer Heparininjektionen und Cabergolin.

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Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

Ist durch extrakorporale Befruchtung mittels IVF alleine keine Befruchtung der Eizelle zu erzielen, kann zusätzlich eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) erfolgen. Dabei wird mit Hilfe von Stereomikroskopen bei sehr hohem Vergrößerungfaktor mittels Mikromanipukationsinstrumenten ein einzelnes ausgewähltes Spermium in den Zellleib der speziell vorbereiteten Eizelle hinein injiziert.

Die Hinzunahme der ICSI wird dann notwenig, wenn z.B. aufgrund einer zu geringen Spermiendichte oder -beweglichkeit oder aufgrund gestörter Interaktion zwischen Spermien und Eizelle.nicht anzunehmen ist, dass die Eizelle spontan ein Spermium aufnehmen wird.
Der weitere Verlauf der Behandlung unterscheidet sich nicht von der IVF ohne ICSI. Allerdings ist bei der ICSI methodisch nicht zu vermeiden, dass die Zellorganellen des Spermienköpfchens – insbesondere die Mitochondrien – mit in den Zelleib der Eizelle injiziert werden. Dies untersscheidet sich vom natürlichen Prozess der Keimzellverschmelzung, bei dem ausschließlich das genetische Material des Kerns aufgenommen wird. So wird erklärt, dass in der Folge der ICSI der Anteil mitochondrialer Erkrankungen gering erhöht ist.

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Blastozystenkultur

Durchschnittlich entwickeln sich in Zellkultur 20-25% der Pronukleuseizellen zu einnistungsfähigen Blastozysten. Untersuchungen zum Transfer in den Eileiter, die in der Anfangszeit der extrakorporalen Befruchtung gemacht wurden, legen nahe, dass der Prozentsatz in der natürlichen Umgebung des Eileiters höher wäre. Deshalb spricht vieles dafür, den Embryo so früh wie möglich in das mütterliche Milieu zurück zu transferieren. Dies erfolgt in manchen Zentren am 2., in anderen am 3. Entwicklungstag, ohne dass hierdurch ein signifikanter statistischer Unterschied nachgewiesen wurde. Für eine einnistungsbereite, in Zellkultur soweit entwickelte Blastozyste besteht eine signifikant höhere Schwangerschaftsrate, jedoch wurden bis zu diesem Entwicklungsstadium ja auch bereits 3 von 4 der eingesetzten Pronukleuseizellen verloren.

Die Blastozystenkultur ist in Deutschland durch das Embryonenschutzgesetz von 1991 beschränkt. Das Gesetzt besagt, dass, zum Schutz der Frau vor Mehrlingsschwangerschaften und aus Achtung vor dem sich entwickelnden menschlichen Leben, so behandelt werden soll, dass nicht mehr Embryonen entstehen, als auch in derselbsen Behandlung transferiert werden sollen und begrenzt diese Anzahl auf maximal 3 zugleich übertragene Embryonen.

Wird eine Blastozystenkultur gewünscht, werden deshalb in der Regel 4-6 Pronukleuseizellen zugleich kultiviert. Entwickeln sich davon mehr als eine zur Blastozyste, müssen diese zugleich oder nach Vitrifikation in nachfolgenden überwachten Monatszyklen der Frau zurück transferiert werden, von der die Eizelle stammt. Ein Arzt darf in Deutschland Embryonen nicht vernichten, da sie entwicklungsfähig zu menschlichem Leben sind. Dies muss vor einer eventuellen Blastozystenkultur so aufgeklärt und dokumentiert werden.
Werden z.B. nach erfolgter Geburt bei dann abgeschlossener Familienplanung weitere bereits entstandene und kryokonservierte Embryonen nicht mehr gewünscht, bleibt nur die Freigabe zur Adoption im Sinne einer Embryonenspende.

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Zusätzliche Behandlungsmaßnahmen

Durch die Anwendung von Akupunktur ggf. in Verbindung mit Hypnose oder Entspannungsverfahren können bei mittels dieser Methoden ansprechbaren Frauen eindrucksvolle Verbesserungen der hormonellen Regulation, Reaktion der Eierstöcke, Durchblutung der Gebärmutter, Aufbau der Gebärmutterschleimhaut, immunologischen Reaktion, Einnistungsrate und bei Endometrioseerkrankung erzielt werden.

In den letzten Jahren wurden immer wieder auch andere zusätzliche Maßnahmen im Rahmen der extrakorporalen Befruchtung angeboten. Exemplarisch sollen hier einige dieser Verfahren genannt werden:

• strenge Bettruhe nach Embryotransfer, um den Einnistungsvorgang zu unterstützen
• Anritzen der Embryohülle, um den Einnistungsvorgang zu unterstützen (assisted hatching)
• dopplersonographische Durchblutungsmessungen der Gebärmuttergefäße, um den günstigsten Ablageort des Embryo in der Gebärmutterhöhle zu bestimmen
• Injektion von ß-HCG oder GnRH einmal oder wiederholt wenige Tage nach dem Embryotransfer, um die Einnistung des Embryo zu begünstigen
• Anwendung von Embryoglue, in der Hoffnung durch Hyaluronsäure die Haftung des Embryo auf der Schleimhautoberfläche und den Einnistungsvorgang zu unterstützen
• Behandlung mit dem Androgen DHEA zur Steigerung der Eizellanzahl im Rahmen der ovariellen Stimulation
• Intrazytoplasmatische Injektion morphologisch selektierter Spermien (IMSI) im Rahmen der extrakorporalen Befruchtung, bei der analog dem Vorgehen bei ICSI die zur Auswahl stehenden Spermien digital vergrößert, nach morpholgischen Kriterien beurteilt und selektiv ins Zytoplasma der Eizellen injiziert werden (während dies bei der ICSI aus Mangel an Spermien notwendig ist)

Für alle diese Maßnahmen fehlt bislang der evidenzbasierte Nachweis, dass hierdurch eine signifikant höhere Geburtenrate im Rahmen der Behandlungen resultiert. Dennoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass das eine oder andere Verfahren im Einzelfall einen zusätzlichen Nutzen hat.

Da beim Einnistungsvorgang zahlreiche aktivierende und hemmende Zellmediatoren eine Rolle spielen, von denen viele noch ungenügend erforscht sind und die Integrität der inneren Köperoberfläche in Form der Schleimhaut kontrolliert aufgegeben werden muss, um die Einnistung zuzulassen, kann sich eine inadäquate Regulation des Blutgerinnungssystems ebenso wie des Immunsystems negativ auf die Einnistung und weitere Entwicklung des Embryos auswirken.

Eine genetisch angelegte durch Erkrankung erworbene Thromboseneigung kann mit Injektionen niedermolekularer Heparine und der Gabe von Thrombozytenaggregationhemmern wie ASS behandelt werden.

Für immunologische Fehlfunktionen konnte keine allgemeine Behandlungsevidenz nachgewiesen werden, obwohl dies in zahlreichen Studien versucht wurde. Jedoch gibt es unter Berücksichtigung der Studienlage besondere Konstellationen, die im Einzelfall bestimmte hochspezifische Behandlungsmaßnahmen berechtigt erscheinen lassen. Zuvor sollte allerdings – und zwar nur bei tatsächlich wiederholt unerwartetem Ausbleiben der Einnistung oder mehrfachen Fehlgeburten, ohne dass dem Paar bereits ein Kind geboren wurde – eine gezielte Diagnostik an spezialisierten (meist universitären) immunologischen Einrichtungen erfolgen.