Diagnostik
Die wichtigste ärztliche diagnostische Maßnahme ist stets das Anamnesegespräch. Durch die ausführliche Erhebung der Anamnese alleine ergibt sich in bis zu 70% aller gesundheitlichen Störungen bereits eine zielgerichtete Verdachtsdiagnose. Diese muss natürlich noch durch entsprechende weitere Untersuchungen untermauert werden.
Die häufigsten behandelbaren Ursachen ungewollter Kinderlosigkeit sind hormonelle Störungen des Zyklusverlaufs mit der Folge, dass der Eisprung ausbleibt, die Eizelle unreif ovuliert wird oder eine Gelbkörperschwäche die Einnistung nicht unterstützt. Ebenso häufig sind von männlicher Seite Störungen der Spermienbildung und -reifung. Und schließlich finden sich vielfach Störungen des Transports der Spermien und der Eizelle durch Verwachsungen, abgelaufene Infektionen oder Endometriose. Deshalb umfasst die zwingend notwendige Basisdiagnostik regelmäßige Hormonmessungen, Spermiogramme und je nach Anamnese die Prüfung der Eileiterdurchlässigkeit.
Die Diagnostik kann je nach den dabei erhobenen Befunden sinnvoll ergänzt werden durch Untersuchungen von Mikrobiom, Endometrium, Blutgerinnung, rheumatologischen, genetischen sowie immunologischen Untersuchungen.
Krankengeschichte
Die allgemeine Krankengeschichte beider Partner wird erfasst und Hinweise für Faktoren gesucht, die den Spermientransport und das Zusammentreffen der Keimzellen im Körper der Frau oder die Einnistung des entstandnen Embryos negativ beeinflussen könnten:
- Gab es Operationen an der Scheide oder den Genitalorganen?
- Bestehen oder bestanden Beschwerden durch häufige oder länger dauernde Infektionen?
- Bestehen zunehmende Regelschmerzen als Ausdruck einer möglichen Endometrioseerkrankung?
- Bestehen Beschwerden bei oder nach dem Geschlechtsverkehr?
- Kommt es beim Geschlechtsverkehr regelmäßig zu Ejakulationen in die Scheide?
- Hat oder hatte der männliche Partner Beschwerden beim oder nach dem Geschlechtsverkehr oder beim Wasserlassen?
- Waren beim Mann die Hoden auch bereits in der Kindheit immer im Hodensack?
- Gab es Verletzungen des männlichen Genitale z.B. beim Sport?
- Ging aus der aktuellen Partnerschaft oder einer Vorbeziehung eines der Partner bereits einmal eine Schwangerschaft hervor und wie verlief diese?
- Besteht eine immunologische Erkrankung oder Allergien bei einem der Partner?
- Wie sind die Lebensgewohnheiten bzgl. Ernährung, Alkohol, Drogen, Rauchen, Sport?
- Werden Medikamente eingenommen?
- Besteht eine Schadstoffexposition z.B. am Arbeitsplatz?
- Besteht Schichtarbeit oder Zeitwechsel?
- Haben oder hatten Sie Über-, Untergewicht oder größere Gewichtsschwankungen?
- Bestehen Vorerkrankungen, Störung der Blutgerinnung oder Thromboseneigung?
- Sind die Partner miteinander verwandt?
- Gibt oder gab es Blutzuckererkrankung, Thrombosen oder Embolien, Fehlbildungen oder erbliche Erkrankungen, Fehlgeburten oder Kinderlosigkeit in den Familien beider Partner?
Informationen zu der familiären Gesundheitsgeschichte der Partner sind ebenfalls von Interesse:
Gibt oder gab es Blutzuckererkrankung, Thrombosen oder Embolien, Fehlbildungen oder erbliche Erkrankungen, Fehlgeburten oder Kinderlosigkeit?
Empfängnisfähige Tage
Es ist sinnvoll, einen Zykluskalender zu führen, in dem die Blutungstage, ihre Stärke, ggf. bestehende Schmerzen und die Tage, an denen Geschlechtsverkehr stattfindet, eingetragen werden.
Hilfreich ergänzen lässt sich dies um Eintragungen der morgendlichen Körpertemperatur und der Konsistenz des Scheidensekrets. Die Messung der Körpertemperatur sollte immer zur gleichen Zeit direkt nach dem Erwachen erfolgen und ist abhängig von einem möglichst regelmäßigen Tag-Nacht-Rhythmus, also nicht geeignet bei Schichtdienst, nach Party mit Alkoholgenuss, häufigem nächtlichen Aufstehen, unterschiedlicher Schlafdauer usw.. Alternativ bzw. wenn ein unregelmäßiger Tagesablauf gepflegt wird, lässt sich die Temperatur mittels eines kommerziellen Systems (Ovularing) kontinuierlich messen. Der Zyklusverlauf kann auch mit Hormonmessungen im Blut oder im Urin überprüft werden, wie dies mit kommerziellen Ovulatiosstests geschieht.
Das Scheidensekret verändert seine Konsistenz im Zyklusverlauf. Die Reifung des Eibläschens (Follikelphase) beginnt mit der Periodenblutung (Zyklusbeginn) und ist nach deren Ende begleitet von wässrig klarem Sekret.
Erreicht ein Eibläschen Sprungreife, zeigt das Sekret eiklare Konsistenz und lässt sich in der Regel zwischen zwei Fingerkuppen zu einem Schleimfaden von mehreren Zentimetern Länge ausziehen. Die eiklare Schleimphase ist zugleich der Zeitraum der höchsten Libido und Orgasmusfähigkeit im gesamten weiblichen Periodenzyklus, denn Orgasmen triggern während dieser Phase den Eiprung. So wird im natürlichen System erreicht, dass sich beide Keimzellen zeitgleich im Eileiter befinden und der Eizelle ausreichend Kontaktzeit für die Befruchtung bleibt.
Mit Entstehung eines Gelbkörpers aus dem gesprungenen Eibläschen (Lutealphase) findet sich ein rahmig weißes (Fluor albus) bis gelbes Sekret. Während dieser Zyklusphase ist keine Befruchtung der Eizelle mehr möglich – ein Umstand der sich auch zur sicheren Kontrazeption nutzen lässt.
Empfängnismindernde Faktoren
Besteht nach den erhobenen anamnestischen Daten die Vermutung, dass eine Störung des Zeugungsvorgangs ursächlich für die ungewollte Kinderlosigkeit sein könnte, sollten weitere die Empfängnis mindernde Faktoren ausgeschlossen und die Tubenfunktion untersucht werden. Dazu gehören:
- Ausführliche Hormondiagnostik bei der Frau mit mehreren Messungen entlang des Zyklus aus dem venösen Blut, ggf. ergänzt durch Messung im Mundspeichel.
- Untersuchung von Scheide, Gebärmutterhalsschleim, Gebärmutter, Eileitern und Eierstöcken durch eine gynäkologische Untersuchung mit Vaginalultraschall
- Beobachtung der Follikelreifung und des Aufbaus der Gebärmutterschleimhaut mittels mehrfachem Vaginalultraschall (Follikelmonitoring) entlang des Periodenzyklus
- Untersuchung der männlichen Genitalorgane, des Ejakulats und bei Einschränkungen auch den Hormonstatus beim Mann durch einen Andrologen.
- Untersuchung des Spermientransports durch den Gebärmutterhals zum Ausschluss von Antikörpern oder Schleimfaktoren, die die Spermien zurückhalten
- Serologische Basisdiagnostik zum Ausschluss chronischer Infektionen wie Chlamydien, Ureaplasmen, HIV und Hepatitis sowie ausreichender Immunität gegen Röteln, ggf. auch Windpocken und andere Infektionskrankheiten
Bestehen Hinweise für eine Tubenfunktionsstörung oder der klinische Verdacht auf eine Endometrioseerkrankung, sollte eine invasive Diagnostik mit Prüfung der Durchgängigkeit der Eileiter für eine wässrige Farbstoff- oder Ultraschallkontrastmittellösung erfolgen.
In jedem Fall ist jedoch vor einer operativen Maßnahme ein Spermiogramm des männlichen Partners anzufertigen, da in 40% aller Fälle männliche Fertilitätsstörungen führend bzw. allein erklärend die ungewollte Kinderlosigkeit begründen. Ist die Befruchtung der Eizelle bereits durch die Spermienparameter mehr als unwahrscheinlich, verändert die invasiv operative Tubendiagnostik nicht wesentlich die medizinische Begründung für eine Behandlung.
Operative Diagnostik bei der Frau
Lassen sich keine Störungen der Zyklusfunktion und keine Einschränkungen der männlichen Fertilität nachweisen oder sind aus der Krankengeschichte Faktoren bekannt, die auf eine Funktionsstörung der Eileiter hinweisen, sollte vor Beginn einer aufwändigen und teuren Behandlung eine operative Diagnostik erfolgen.
Kontrastmitteldarstellung der Eileiter
Die invasive Diagnostik kann niederschwellig mittels Einbringen eines Katheters in die Gebärmutterhöhle und Einspritzen eines Kontrastmittels erfolgen. Dargestellt werden kann die Füllung der Gebärmutterhöhle und ein Abfluss des Kontrastmittels über die Eileiter in Richtung Bauchhöhle im Seitenvergleich. Dies kann mittels Kontrastmittelultraschall – Hysterosalpingokontrastsonographie (HSKS) erfolgen. Die früher übliche Röntgendiagnostik – Hysterosalpingographie (HSG) wurde wegen der Strahlenbelastung der Eierstöcke aufgegeben. Bei der HSKS besteht ein nur geringes Risiko für eine Infektion oder Allergie gegen die Kontrastmittel. Eine Aussage über die Beschaffenheit der Eileiter und Eierstockshülle, die freie Beweglichkeit der Eileiter in der Bauchhöhle oder das Vorliegen von Endometrioseherden oder Verwachsungen gelingt mit diesen Methoden ebenso wenig, wie eine Behandlung derselben.
Gebärmutterhöhlenspiegelung
Bei der Gebärmutterhöhlenspiegelung – Hysteroskopie (HSK) wird ein optisches Instrument in die Gebärmutterhöhle eingebracht. Mit diesem lässt sich die Wandbeschaffenheit, Form und Symmetrie von Gebärmutterhöhle, Eileiterabgängen und Gebärmutterhals darstellen. Auch eine operative Korrektur mit Mikroinstrumenten in der Gebärmutterhöhle ist möglich. Die HSK kann wegen der damit verbundenen Schmerzen nur in Vollnarkose mit Beatmung durchgeführt werden.
Bauchspiegelung
Bei der Bauchspiegelung – Laparoskopie (LSK) wird über einen kleinen Hautschnitt (in der Regel in der Nabelgrube) eine Nadel in die Bauchhöhle geschoben und darüber der Bauchraum mit Gas gefüllt, wodurch der Darm zurückfällt und den offenen Bauchraum freigibt. In diesen lassen sich nun über den bereits angelegten Hautschnitt und weitere kleine Hautschnitte (in der Regel in der Schamhaargrenze) Mikromanipulationsinstrumente einbringen, mit denen quasi wie durch Schlüssellöcher operiert werden kann. Über einen zuvor in die Gebärmutterhöhle eingelegten Katheter kann eine wässrige Farbstofflösung gespritzt und deren Abfluss über die Fimbrienenden der Eileiter in die Bauchhöhle beobachtet werden. Je nach dem dafür nötigen Druck, der Blähung der Eileiter und vorhandenen Seitendifferenzen zieht man Rückschlüsse auf die Eileiterfunktion. Die Operation wird durch eine auf die optischen Instrumente aufgesetzte Kamera von allen an der Operation beteiligten Ärzten und instrumentierenden Pflegekräften verfolgt und kann fotodokumentiert werden. Auch die LSK kann wegen des mit dem Eingriff verbundenen Schmerzes und da der zur Organdarstellung nötige Druck im Bachraum die Eigenatmung verhindet, nur in Vollnarkose mit Beatmung durchgeführt werden.
Diese Operationsverfahren sind dennoch vergleichsweise schonend, da geringe Wundflächen entstehen und das Bauchfell nur wenig gereizt wird, wodurch eine geringe Tendenz zu Verwachsungen durch den operativen Eingriff und ein minimales Risiko für Verletzungen, Blutungen, Infektionen und Thrombosen resultiert. Zugleich bietet der kombinierte Eingriff die Möglichkeit zur operativen Korrektur auch komplexer Fehlbildungen oder Veränderungen, die eine Schwangerschaft behindern können, z.B. Myome, Synechien, Verwachsungen, Endometrioseherde, Fibrose der Eierstocksoberfläche, ein Uterusseptum oder andere Fellbildungen.
Gold Standard der operativen Diagnostik ist deshalb die Bauchspiegelung, die in jedem Fall auch die Spiegelung der Gebärmutterhöhle und die Entnahme einer Gewebeprobe der Gebärmutterschleimhaut beinhalten sollte, da Störungen der Gebärmutterschleimhaut oder Verwachsungen in der Gebärmutterhöhle die Einnistung stören können, sich jedoch nicht zwingend auch im kontrastmittelfreien Ultraschall darstellen.
Operative Diagnostik beim Mann
Beim Mann ist eine operative Diagnostik nur von Interesse, falls sich im Spermiogramm wiederholt und ohne äußere Hormonzufuhr keine Spermien darstellen lassen. Durch eine operative Hodenfreilegung, welche in der Regel in Vollnarkose durchgeführt wird, kann eine repräsentative Gewebeprobe aus dem Hoden gewonnen werden. So lässt sich erkennen, ob eine Spermienproduktion im Hoden erfolgt. Die gewonnenen Spermien können ebenfalls für eine künstliche Befruchtung der Eizelle verwendet werden, allerdings verbunden mit einer deutlichen Einschränkung der Erfolgserwartung gegenüber reif ejakulierten Spermien.
Dr. Roland Grau - Praxis für Wunschkinder
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