Behand­lung

Wichtigste therapeutische Intervention bei Kinderwunsch ist die Ausschaltung negativer Livestylefaktoren wie Übergewicht und Rauchen, da diese Faktoren alleine bereits die monatliche Wahrscheinlichkeit des Eintritts einer Schwangerschaft im Vergleich zum normalen Durchschnitt um 50% reduzieren können. Aber auch der Mangel an Vitaminen und Spurenelementen, der Fleischkonsum, die Immission von Feinstaub, Schwermetallen und so genannten chemischen Disruptoren bzw. Weichmachern, Hitze, elektromagnetische (z.B. Handy) und radioaktive Strahlung und chronische Infektionen können die Fertilität negativ beeinflussen.

Bei starken Gewichtsveränderungen, erheblichem Unter- oder massivem Übergewicht kann der Rhythmus der Ausschüttung von Gonadotropin releasing Hormon (GnRH) im Zwischenhirn blockiert und die Ansprechbarkeit der Gonatotropine produzierenden Zellen der Hypophyse gehemmt werden. Bei Essstörungen kann so ein dauerhafter Gonadotropinmangel resultieren, der die Ausreifung von Eibläschen im Eierstock verhindern kann. Ergebnis sind sehr seltene oder langfristig ausbleibende Periodenblutungen.

Im Vordergrund sollte die ursächliche Behandlung, also die Normalisierung des Gewichts stehen. Bei Übergewicht erfolgt dies vorzugsweise durch kontrollierte Ernährung in Verbindung mit Ausdauersport. Bei Untergewicht sollte zunächst ebenfalls eine Gewichtsnormalisierung erfolgen. Bleibt der Rückkoppelungsmechanismus im Zwischenhirn langfristig gestört, wie dies z.B. langfristig Essgestörten häufig zu beobachten ist, muss die Behandlung dann mittels Injektion der Gonadotopine (hormonelle Stimulationsbehandlung) oder durch eine GnRH-Pumpe unter sorgfältiger, engmaschiger Therapiekontrolle erfolgen.

Ist der Zyklus gestört und Follikelmonitoring oder Hormonstatus lassen erkennen, dass kein oder zumindest kein zeitgerechter Eisprung erfolgt, kann der Eierstocksstoffwechsel mit Medikamenten beeinflusst werden. Niederschwellig kann dies bereits mit pflanzlichen Präparaten, z.B. Mönchspfeffer (Agnus castus), Frauenmantel, Yams- oder Macca gelingen. Die Wirksamkeit der Therapie ist dann z.B. an einer Verbesserung der Regelmäßigkeit des Zyklus erkennbar.

Dabei ist es sinnvoll, einen Zykluskalender zu führen, in dem die Blutungstage, ihre Stärke, ggf. bestehende Schmerzen und die Tage, an denen Geschlechtsverkehr stattfindet, eingetragen werden. Ergänzen lässt sich dies um Eintragungen der morgendlichen Körpertemperatur und der Konsistenz des Scheidensekrets. Die Messung der Körpertemperatur sollte immer zur gleichen Zeit direkt nach dem Erwachen erfolgen und ist abhängig von einem möglichst regelmäßigen Tag-Nacht-Rhythmus, also nicht geeignet bei Schichtdienst, nach Party mit Alkoholgenuss, häufigem nächtlichen Aufstehen, unterschiedlicher Schlafdauer usw.. Alternativ bzw. wenn ein unregelmäßiger Tagesablauf gepflegt wird, lässt sich die Temperatur mittels eines kommerziellen Systems (Ovularing) kontinuierlich messen. Der Zyklusverlauf kann auch mit Hormonmessungen im Blut oder im Urin überprüft werden, wie dies mit kommerziellen Ovulatiosstests geschieht.

Das Scheidensekret verändert seine Konsistenz im Zyklusverlauf. Die Reifung des Eibläschens (Follikelphase) beginnt mit der Periodenblutung (Zyklusbeginn) und ist nach deren Ende begleitet von wässrig klarem Sekret.

Erreicht ein Eibläschen Sprungreife, zeigt das Sekret eiklare Konsistenz und lässt sich in der Regel zwischen zwei Fingerkuppen zu einem Schleimfaden von mehreren Zentimetern Länge ausziehen. Die eiklare Schleimphase ist zugleich der Zeitraum der höchsten Libido und Orgasmusfähigkeit im gesamten weiblichen Periodenzyklus, denn Orgasmen triggern während dieser Phase den Eiprung. So wird im natürlichen System erreicht, dass sich beide Keimzellen zeitgleich im Eileiter befinden und der Eizelle ausreichend Kontaktzeit für die Befruchtung bleibt.

Mit Entstehung eines Gelbkörpers aus dem gesprungenen Eibläschen (Lutealphase) findet sich ein rahmig weißes (Fluor albus) bis gelbes Sekret. Während dieser Zyklusphase, die zumindest 12 Tage dauern sollte, um eine Einnistung des Embryos zu unterstützen, ist keine Befruchtung der Eizelle mehr möglich. Der optimale Zeitpunkt für gezielten Geschlechtsverkehr ist deshalb ca. 20 Stunden vor dem erwarteten Eisprung.

Die Therapie mit den vom Mönchspfeffer produzierten pflanzlichen Steroiden stabilisiert die Gelbkörperfunktion, verbessert die Freisetzung von Follikel stimulierendem Hormon (FSH) aus der Hypophyse und unterstützt damit die Ausreifung der Eibläschen. Da die Kohorte an Eibläschen, die zu Zyklusbeginn konkurrieren, bereits 3-4 Monate ihren Stoffwechsel verändert und sich so auf die Ausreifung in diesem Zyklus vorbereitet, wird der Effekt der Therapie oft erst nach 3-4 Monatszyklen vollständig wirksam. Sollte aber nach 6 Monaten Einnahme noch kein regelmäßiger Zyklus bestehen, ist es nicht sinnvoll, diese Therapie fortzusetzen.

Die Follikelreifung kann auch mit selektiven Östrogen Rezeptor Modulatoren (sERM), wie Clomifencitrat, einer antiöstrogen wirksamen Substanz, beschleunigt werden: Die hormonelle Regulation des Körpers wird getäuscht, indem Rezeptoren für Östrogen blockiert werden. Die Gehirnareale, die den Zyklus steuern, messen ständig die Konzentration an Östrogen im Blut. Dies dient u.a. dazu, eine Ausreifung mehrerer Eibläschen zugleich zu verhindern, da eine höhergradige Mehrlingsschwangerschaft in vormedizinischen Epochen mit hoher Wahrscheinlichkeit den Tod der betroffenen Frau und der Kinder bedeutet hätte. Wird dies blockiert, steigert die Hirnanhangsdrüse die Produktion von FSH, was oft eine Beschleunigung des Follikelwachstums bewirkt.

Die Behandlung riskiert aber auch die Ausreifung mehrerer Eibläschen zugleich und dadurch Mehrlingsschwangerschaften. Deshalb muss die Behandlung sorgfältig geplant und mittels Ultraschall überwacht werden. Reifen mehr als 2 Eibläschen, sollte, bei mehr als 3, muss die Behandlung für diesen Zyklus abgebrochen werden. (Die meisten höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften in Deutschland resultieren nicht aus reproduktionsmedizinischen Behandlungen sondern aus der schlecht kontrollierten Anwendung von Clomifencitrat).

Clomifencitrat entfaltet seine Wirkung an verschiednen Gewebearten in unterschiedlicher Weise. Bei manchen Anwenderinnen ist deshalb der Aufbau der Gebärmutterschleimhaut gestört, was gegen eine Fortsetzung der Therapie spricht. Außerdem gibt es statistische Hinweise, dass sich nach langer Anwendungsdauer des Medikaments die Wahrscheinlichkeit, im weitern Leben eine Eierstockskrebserkrankung zu entwickeln, erhöht. Deshalb wird die Behandlung heute auf diesbezüglich unbedenkliche 6 Zyklen beschränkt.

Wirkt die Therapie mit Colmifencitrat nicht ausreichend, kann auch mittels Letrozol, einem Hemmstoff der Aromatase, die Ausreifung von Eibläschen stimuliert werden. Aromatase ist ein Enzym, welches im Körpergewebe die Entstehung von Östradiol aus Cholesterin katalysiert. Aromatasehemmer finden ebenso wie selektive Östrogen Rezeptor Modulatoren Anwendung in der Therapie von Brustkrebs, da sie die Bildung von Östrogen im Körper hemmen. Während Clomifencitat zur Anwendung bei Kinderwunsch ausdrücklich von den Arzneimittelbehörden zugelassen ist, wird Letrozol im off label use eingesetzt, da vom Hersteller keine Genehmigung für den Einsatz bei Kinderwunsch beantragt wurde.